ANEXO I – PORTARIA REGIONAL CONJUNTA 001/2015

AUTORIZAÇÃO PARA ENTRADA E PERMANÊNCIA DE ADOLESCENTES (ENTRE 16 E 18 ANOS DE IDADE INCOMPLETOS) DESACOMPANHADOS DOS PAIS OU RESPONSÁVEL EM BAILES OU PROMOÇÕES DANÇANTES, BOATES OU CONGÊNERES

Eu, ________________________________________________________

nascido(a) em _____/______/_______, portador(a) da RG n __________________________________________ residente na _____________________________________________________com telefone de contato n _____________________ na qualidade de PAI (  ), MÃE (  ), TUTOR (  ), GUARDIÃO(  ) de _________________________________________________________ ______________________________________, nascido em ____ _____________________,portador do RG de n________________, residente na_______________________________________________  _______________________________________________AUTORIZO em conformidade com a PORTARIA REGIONAL CONJUNTA 001\2015, publicada no DJ no dia 08-01-2015, sua entrada e permanência no(a)_______________________________________________________(estabelecimento), ficando sob a responsabilidade de ___________________________________________________________ _______________________nascido em___________________ ____ ______________________________________________, portador do  RG_______________________,residente_______________________________ ______________________________ , com telefone de contato ____________ , que se identificará no ato do seu acesso ao estabelecimento.

Local e data

Assinatura do Responsável

Obs. Este documento só será válido com reconhecimento de firma em cartório.